ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 08/05(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰宅が遅くろくに時間の余裕もない状態。
 最低限のルーチンワークをこなし,それから種々のソフトウェアのアップデートが出ているのでアップデート適用をする。
 ところが以外とこの作業に時間を食ってしまう。
 このために床に就いたのは1時半頃。「ベタナミンを入れた日なのでたぶん寝付きにくいだろう」と,ワイパックスに加えて最初から入眠剤を1.5倍量で投入。割とすんなり寝付けた。
 早朝に目が覚めた気がするがはっきりしない。なんだかイヤな夢を見た記憶はある。
 携帯が鳴った。着信音で事態がすぐに分かった。着信音からすると職場か主任の携帯か科長の携帯。朝から電話が来るとは確実にマズいコトになっているとしか言いようがない。今日は科長は休みなので主任の携帯からだった。
 案の定,時計を見ると8:35。とっくに遅刻。電話では呂律が回っていなかった気がする。「何とか9時前には着く」と伝えて慌てて支度。当然v/cなど不可。
 そう言えば夕べは疲れて帰ってきて雑務をこなしていたから,目覚ましをかけ損ねていた。そりゃぁ目が覚めるワケもない。
 遅参は今年度に入って二度目。一度目は7月1日だった記憶。その時はお腹を下していてトイレから出られずに出勤できなかった。今回は「目覚ましが…」とは言え確実に寝坊。
 同僚君が「遅参簿は書いたか?」と。いちいちうるさい,お前は管理職か? あげく「二度寝するヤツとか考えられない」と。二度寝ではないのだが。そりゃぁウチよりも遠くから通勤してるから帰宅も遅く出勤も早いだろう。だからと言ってなぜ偉ぶる? まぁ何も返さなかったけど。
 ちょっと気分は悪いし,×も悪いが,日中は安定,仕事も順調。
 何とか8:55に現着。ギリギリで朝一番の検査に入れそうだったが,一人の技師が気を効かせてくれて「PSGの片付けと後処理もあるでしょ? 代わってあげるからそれを済ませておいでよ」と。
 とりあえずお言葉に甘えてPSGの片付けと後処理をして2件目の腹部エコー。それから肺機能検査に心エコー。合間でPSGの片付けをしつつ。
 午後は血管エコーを1件,その後に脳波を1件。その最中にPSGの片付けと後処理の続きをする。
 割と穏やかな日だったので,夕方には少し時間があり,ちょっと居残った程度で18時退勤。
 それから買い物へ。ちょっとフラフラと店内を見ていたら気が付けば20時前。
 結局割と早く退勤したのに帰宅は遅い。また時間的余裕がない。それから夕食やら何やら…気が付けば21時半前。時間が足りなすぎる。やることがありすぎる。並行処理もできない。
 この週末は寝込みそうな気がする。車の不具合の検証は週末の休みではなく金曜の夜にしてみようと思う。それで起きれたら土曜か日曜にディーラーに出向いてみるつもり。

・薬剤調整
 寝不足に多忙。寝坊して慌てて仕事,それから止むこともなく仕事。
 帰宅も遅いので疲れてるし時間もないので物事には手が付けられず。
 効果も副作用も分からず。ただ忙殺されているとは言え,やはりあまり「気持ちが持ち上がる」と言う感覚はないような気がする。あまり効果的ではないのか?
 以前にトレドミンを服用していた時はもう少し気持ちが持ち上がっていた気がする。心悸亢進で中止になったが。最近のHRは落ち着いている,BPはやや高めだが。継続的にv/cができればウマく服用できそうな気がする。
 サインバルタではあまり効果を感じない気がするコト,以前に中止になったトレドミンは割と持ち上がった気がしたような気がするコト,この点を伝えてみてトレドミンを考えてもらうようにしようか。

・BPの変動
 朝はとてもじゃないがv/cはできず。夕のBP 124/78といきなり落ち着いた。退勤が早かったから? でも帰宅は遅いし疲労感はある。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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