【MC外来カルテ】 04/21(Wed)

・4/26(Mon)通院予定の分を都合により前倒し受診。

S：
　まずは睡眠ですが，少し落ち着いています。
　しかし，やはりワイパックスを追加して寝ることが多いです。
　この所はずっとロヒプノールは1mg 2Tにしています。1Tだと少し眠りが浅い感じがするので2Tにしてます。ただまだ少し寝起きは良くないです。それでも前よりは少しマシになった気はします。
　本来は7:00～7:15くらいに起床したいのですが，なかなか起きられません。ごく最近になってやっと7:30に起きれるような日も出て来ました。
　1mg 2Tなら2mg 1Tにしても良いのですが，状態に応じてまだ使い分けるコトがあるので，引き続き1mg 2Tの処方が望ましいです。
　日中は安定しています。仕事も順調です。
　ただ，この所は色々と仕事上でストレスを抱えるコトが多い状態です。何かと責任を負う立場になるコトが多いので。
　時に，ヒドい時は仕事に対する自信や意欲がなくなるコトがあります。
　困ったコトに，ストレスを機に飲酒が習慣化し始めています。なんとか「帰ってきてから1本」に留めようとしてます(実際は2～3本)。
O：
　睡眠状態はまずまず。ただ入眠困難なコトもありワイパックス追加で寝付いているコトが多い。
　ロヒプノールは1mg 2Tとしている。1Tでは眠りが浅い感じがすると。ただ2mg 1Tにするには，まだ状況に応じて使い分けをしているので不都合で，1mg 2Tの処方形態を望んでいる。
　それでもあまり寝起きは良くない。ただ最近は目標通りとはいかないまでも，まずまずの時刻には起床できる日が出て来ている。
　日中の安定状態維持，仕事も順調。
　ただし仕事上のストレスをかなり抱えている。責任を負う立場になるコトが多い。ヒドい場合には時として仕事に対する自身や意欲が減退するコトもあるとのコト。
　ストレスを機に飲酒が習慣化し始めている。なんとか「帰ってきて1本」に留めている。
A：
　まずまずの睡眠状態だが，入眠困難なことがあり，ワイパックス追加で寝付くコトが多い様子。入眠剤はフルでいっているので入眠剤では改善は難しいだろう。
　ワイパックス追加で何と寝付いているようなので，「不安時」と言うよりは「不眠時」と言う感じで1T 40回分 40Tを頓用として今回も処方するか(不安症状の発現はない様子)。
　ロヒプノールは1mg 2Tとしている。1Tでは眠りが浅いらしく2Tとしているようだ。ただ，状況に応じて使い分けをしているので2mg 1Tに置き換えるのはPt.としては望んでいない。睡眠状態が変動しているのでそれに対応できるように調整のできる1mg 2T処方が合うだろう。
　それでもまだ寝起きは悪いようだが，最近は目標通りとはいかないまでも割と早く起きれるようになっているとのこと。やはりベンザリンでは重かったのだろう。ロヒプノールがちょうど良いのかも知れない。ただ1Tでは睡眠深度の問題もあるので2Tで経過を追うのが良いだろう。状況に応じて使い分けもしているようなので。
　日中の安定状態維持できており，仕事も順調だが，ストレスを抱えるコトが多いと言う。ヒドい場合には時として仕事に対する自身や意欲を失い，抑うつ状態になるコトもあると言う。
　基本的には安定しているので，特別な介入は不要と考える。一応は抗うつ剤・抗不安薬としてパキシル10mgを処方しており，眠前のレメロンも催眠硬化を狙ってはいるが元々は抗うつ剤。抑うつ症状が頻回かつ継続的なら，抑うつ状態に対するアプローチは必要だが，現在は機会遭遇。
　ストレスを機に飲酒が習慣化している。服用下では薬剤との相互作用の問題と肝機能悪化の問題を生じうる。「習慣化」から「依存」にまで発展してしまうと更に厄介なコトになる。
　とりあえずは自制を促すとともに，現状把握のために採血検査にて肝機能・膵機能の状態を把握しておきたいところ。またこの数値を示すことで「いかに体に負担をかけているか」と言うコトを認識させて自制を更に強いモノとするきっかけにもなるだろう。
P：
　まずまずの睡眠状態。ただまだ不安定な部分もある。
　入眠困難に対しては，頓用のワイパックスで対応させる。このため，前回同様にワイパックスは40回分 40T処方。
　中・長時間型はロヒプノールを継続。1mg 2Tの服用状態が基本だが，状況に応じて使い分けしているようなので，2mg 1Tとせず，引き続き1mg 2Tの処方でPt.自身でコントロールしてもらう。
　ストレスによる鬱状態は時折あるようだが，今の所は機会遭遇程度の様子。パキシルも出ており，眠前のレメロンも抗うつ剤になるので，とりあえずは現行処方do。鬱状態の変化があれば対応を検討。
　ストレスを機に飲酒が習慣化し始めている。基本的に自制を促す程度にしておく。ただし服薬下では相互作用と肝機能悪化の問題がある。現状把握のために採血検査をしておく。結果の数値次第では自制を促す上での更なる動機づけとできる。
　2週間処方だが，前倒し受診のため，次回は本来予定日の4/26から2週後の5/10を再診日とする。それまで2週間半は経過観察。

【MC外来カルテ】 04/12(Mon)

S：
　この所はちょっと寝付きにくくなりました。ワイパックスを2Tほど追加して寝付いている状態です。
　中・長時間型はロヒプノールに置き換えてから，寝起きは少し楽になりましたがまだまだです。
　ベンザリンからロヒプノールに置き換えても中途覚醒はないです。5時半頃に目覚めることがありますがすぐに寝直せています。
　色々考えたのですが，ベンザリンにしろロヒプノールにしろ，T_maxは1.5時間程度ですよね。そこから考えると，中・長時間型とは言え，寝付きにも作用していたんだと思います。T_1/2がベンザリンで27時間，ロヒプノールで7時間程度ですよね。なので少しだけ寝起きはマシになったんだと思うのですが，T_maxから考えると，中時間型とは言え立ち上がりが早いことを考えれば，ロヒプノールにも入眠作用はあると思うので，最近は1mG 1Tではなく2Tとしてみました。寝起きは重くなるけど寝付きには良いのではないかと。ただ，それでも寝起きに難があることはツラいです。
　なので，どうしても起きれない時は，以前に処方されていたベタナミンの残りを服用して無理矢理起きてます。
　日中は概ね安定していて，仕事も順調ですが，このところは何かと責任を負うハメになったり，色々責めを受けてストレスを感じることが何度かありました。そうなるとどうしてもついついお酒に手が伸びて，飲酒習慣が付きつつあります。まぁストレスのあまりない日は飲みませんが。
O：
　入眠困難再発が持続している。ワイパックス追加で寝付いている。
　色々考えたようで，ロヒプノールは1mg 1Tをトライしようとしていたが，T_maxから「入眠作用」も考慮して2Tにするようにしている。
　やはり寝起きはあまり良くない。あまりにヒドい時は以前に処方したベタナミンの残りを服用して強制覚醒させている。
　ベタナミンからロヒプノールへの移行は問題ないようで，中途覚醒はなく，たまに早朝覚醒をする程度。それでもすぐに寝直せている。
　日中の安定状態維持，仕事も順調。ただしストレスが掛かることがあり，その度にお酒に手が伸びて習慣化し始めている。
A：
　「眠れない」となれば「薬を増やす」と言うコトになるが，そうすると「寝起きが悪くなる」と言う図式になる。
　寝起きが悪いのならば，基本的には増薬による対応は難しいだろう。
　確かにPt.本人の言うようにT_maxから考えれば，ロヒプノールは中時間型とは言え立ち上がりが早いので入眠効果もある。
　入眠困難はこのあたりに由来しているのか? Pt.自身も推察している通りで，ロヒプノールも減らすことは少し難しいだろう。
　1mgを1Tとするか2Tとするかは状況を見て判断してもらうが，入眠状態を考えれば2Tが妥当か。ただ寝起きは悪くなる。しかしこれは1Tにしても変わらない。それなら2Tで入眠状態を改善する方が良いかも知れない。
　ワイパックスは「不安時頓用」として30T/2wで処方しているが，入眠困難の際に追加して寝付いているようなので，そのあたりも考えて少し多めに処方するか? 眠前薬が増えるのは好ましくはないが。
　日中の状態は概ね安定しているようで，仕事も順調のようだが，ストレスを抱えるコトが度々あるようで，その度に飲酒している。あまりヒドく依存に近いようなら抗酒薬の処方も考えるが，今の所はそこまでは至らないと思われる。
　Pt.本人には3点，「肝機能等に影響を与えうる身体的問題」「精神不安手を来しうる精神的問題」「服薬下での飲酒は薬剤との相互作用の問題がある」と言う点を認識させて，「自己による節制」を促していくか。
P：
　基本的に処方内容に変更はしない。減薬はまずムリ。増薬は寝起きに影響する。「投薬による改善」は両天秤になるので，今の処方範囲内で対応してもらう。ただし「不安時頓用」のワイパックスは，寝付けない時に対する頓用にもできるように，30T/2wから40T/2wに増やす。飲まないで済むのが理想ではあるが。ロヒプノールも1mg 2Tで処方して状況に応じてコントロールしてもらう。
　日中活動に対する介入は不要と思われるが，ストレスによって飲酒習慣が付き始めている。3点の悪影響を認識させて自制を促す。これでダメなら抗酒薬も考える。
　以上の通りで経過観察。2週後f/u。

【MC外来カルテ】 03/15(Mon)

S：
　2収納地の１週目はちょっと大変でしたね。この時期は仕事が忙しい。その上で講習会の仕事があったので。
　余裕もなく，かなり大変で苦労はした割には，それほどストレスという感じはなかったです。
　睡眠は割と落ち着いています。少し寝付きにくいと気がありますが，ワイパックス追加でまずまずよく眠れています。
　日中は特に問題はありません。
O：
　時節柄，仕事は忙しい状態。その中で講習会の仕事を請け負っている。余裕がなく大変で苦労はしたようだが，それほどストレスにはなってはいない様子。
　睡眠は割と落ち着いてきている。寝付き肉ことがあるようだがワイパックス追加でなんとか寝付けている。
　日中の安定状態維持。
A：
　割と忙しく大変な時期を過ごした割にはストレスなく過ごせている。日中の安定状態維持できている。日中活動への介入は今回も不要だろう。
　睡眠状態もまずまず落ち着いている。時に寝付きにくいことがあるようだが，頓服のワイパックスで寝付けている。睡眠状態も概ね安定か。
　特に変わった様子もなく，調子は良いようなので，現行処方doでobservationで良いかと思う。
P：
　現行処方do。経過観察。2週後f/u。

【MC外来カルテ】 03/01(Mon)

S：
　先々週はちょっと寝付きが悪くて，不安時頓服のワイパックスを2Tほど追加して寝付いてました。先週からは少し良くなって1Tで済み，後半はワイパックスなしでも寝付けるようにはなりました。
　中・長時間型の見直しでベンザリン1Tだけになりましたが，3時と5時位に中途覚醒はしますがすぐに寝直せ，睡眠状態は維持できています。
　ただ，寝起きが悪いです。熟眠感はあるし，残眠感があるワケでもないのになかなか起きられません。目覚ましの位置を変えたり，目覚ましの鳴った後の行動に一工夫をしても，「やっぱもう一眠り」と言う感じで，「本来起きたい時間」になかなか起きられません。
　薬のせいだとは考えにくいし，元々寝起きは悪いのでそのせいかもしれませんが，少し困っています。
　日中は安定してます。仕事も順調です。
O：
　先々週から1週間半程寝付きにくい状態があった。先々週はワイパックス2T追加で対応，先週前半は1T追加で対応，後半はワイパックスなしで寝付いている。
　中・長時間型を見直して，ユーロジン1T・ベンザリン2Tの部分をベンザリン1Tとしたが，中途覚醒はあるもののすぐに寝直せている。熟眠感はあり，残眠感はなくなった。
　朝の寝起きの悪さに悩んでいる。熟眠感はあり，残眠感はないが，なかなか起きられない。目覚ましの位置や目覚ましが鳴った後の行動に工夫をしてみるが，やはりなかなか起きられないと言う。
　日中の安定状態維持，仕事も順調。
A：
　基本的に全てにおいて波がある可能性はある。
　当然，入眠状態にも波がある可能性はある。寝付けるようにはなっていたものの，また寝付きにくいこともあるだろう。ただ，ワイパックス追加で回避するようにしており，後半はワイパックス追加なしでも寝付けている。ワイパックスが必要な状態でも，不要な状態でも，それぞれ対応していれば寝付きは良いようだ。波はあるが，総合的には入眠状態は悪くない。
　中・長時間型の見直しをしたが，中途覚醒はあるもののすぐに寝直せており，睡眠を持続できている。熟眠感もあり，残眠感も解消されているようだ。
　寝起きの悪さに悩んでいる。外因性のものと内因性のものが考えられる。また薬剤性の可能性も否定できない。
　外因性のものとして，冬季であるために寒いこと，朝はまだ薄暗いこと。内因性のものとして，鬱を患っている場合には朝は弱いのが典型。いずれもやはり波があるので，これから春になるにつれて外因性のものは落ち着いてくるだろう。内因性のものは波もあるので仕方がない。適切な投薬等で鬱をコントロールしていく。薬剤性の可能性については減薬によって解消するかも知れないが，現状の睡眠状態では減薬で対応するのはムリだと思われる。
　日中の安定状態維持できており，日中の眠気もなく，仕事も順調なので，日中活動に対する介入は不要と考える。ただし「寝起き」の問題があるので，鬱状態には注意を払いたい。自覚としては鬱症状を感じていないようだが。
P：
　少し波のある2週間であったが，総合的には概ね安定していると考える。日中の状態も良い。「寝起き」の課題はあるが，外因性の要因が変化することを期待する。内因性のものは状態を観察して対応する。
　現行処方do。
　経過観察，2週後f/uとする。

【MC外来カルテ】 02/15(Mon)

S：
　だいぶ眠れるようになりました。日中も安定しています。
　割とすんなり寝付けるようになっています。減薬も試みてますが，一進一退です。
　中途覚醒も少し減りました。むしろ少し残るくらいです。そこでこの1週間の間で，中・長時間型の眠剤を自己調整してみたました。今のベンザリン2Tとユーロジン1Tのところを，ベンザリン1Tで行けそうな感じです。
　ダメな時は，まだユーロジンとベンザリンには余裕があるので，思い切ってベンザリン1Tにしてみたいのですが。
O：
　入眠状態良好。すんなり寝付けるようになっている。減薬を試みてるが，一進一退。
　中途覚醒が少し減り，むしろ残眠感を感じているくらい。
　そこで中・長時間型の眠剤の自己調整を図る。ユーロジン2mg 1T＋ベンザリン10mg 2Tのところを，ベンザリン10mg 1Tで寝付きも良く，熟眠感もあり，割と朝もすっきりしてきたと言う。
　日中の安定状態維持。
A：
　入眠状態は良好の様子。入眠剤はとりあえず現行処方で良いか。減薬も試みてるが一進一退で，まだ完全には減薬できないだろう。少しずつ試みていくしかない。
　中途覚醒も減り，むしろ残眠感を感じるようになってきている。中・長時間型の眠剤が効きすぎているのか。自己調整で加減をしたところ，ユーロジン2mg 1T＋ベンザリン10mg 2Tのところ，ベンザリン10mg 1Tでも熟眠できており，少し朝の残眠感が解消されたようだ。問題なく睡眠をとれているので，中・長時間型はベンザリン10mg 1Tのみとしてみる。それでウマくいかない場合は，まだ余裕があるようなので，余裕分で対応しようか。
　日中の安定状態は維持できており，日中活動に対しては介入は不要と考える。
P：
　中・長時間型はベンザリン10mg 1Tのみとする。その他の薬剤は現行処方do。
　入眠剤の減薬も引き続き試みて，徐々に減らしていく。
　経過観察して2週後f/u。

【MC外来カルテ】 02/01(Mon)

S：
　睡眠については調子が良いようです。夕べは21時の番組が終わって22時にダビングをしようとしたら，そのまま寝付いていたらしく，中途覚醒した時に気付いたほどです。
　ただ，先々週からちょっとキツかったです。忙しくて帰るのが遅い日が続き，帰宅してからやらなきゃならないことをやっていると，必然的に床に就く時刻が遅くなってしまいます。
　現状だと，21時に床に就いて0時頃に寝付いているので，床に就いてから入眠までは概ね2時間かかる状態です。遅く帰った分，床に就くのが遅くなり，更に入眠する時刻が遅くなる。帰宅が2時間遅くなれば，入明も2時間遅くなり，睡眠時間も2時間減る。そうなると疲れが取れなくて残眠感は強く，熟眠感もない状態です。これが先週半ばまで続きました。
　そのために仕事の能率も下がったような感じです。
　ただ，先週半ばに用事で休暇を取ったので，用事はあるものの，前日と休暇日は少しゆっくりできました。そこから少しリズムを取り戻せた感じです。そして週末で何とか帳尻合わせをして，今日は残眠感はあるものの，熟眠感はあり，まずまずでした。
　減薬も引き続いて試みてます。半量で寝付ける日もありますが，まだ減薬は難しいかも知れません。もう少し続けてみます。
O：
　睡眠状態は改善傾向。
　先々週から忙しくて帰りが遅く，そのために睡眠時間が減って，翌日がツラく，仕事の能率も下がった様子。
　先週半ばに用事ではあるものの，休暇を取ったので少し落ち着いた様子。また，この週末で更にリフレッシュでている。
　眠剤の減薬を試みている。半量で寝付けている日もあるようだが，まだ減薬するのは難しい，と。引き続き減薬は試みていくと言う。
A：
　睡眠状態改善傾向。入眠までの時間が短縮している。残眠感はあるものの熟眠感は感じている様子。
　しかしながら，先々週から忙しく，帰りが遅いために，睡眠時間が減ったり，疲労回復ができずに先週半ばまでは，朝はツラく，仕事の能率も下がっていると言う。
　休暇を取得したこと，週末をゆっくり過ごしたことで，少し状態は戻った様子。
　眠剤の減薬を試みているようだが，半量で寝付けることもあるようだが，無理な日もあり，まだ減薬と言う状態は難しいだろう。
　減薬の試みは引き続けいてトライして行き，長い目で減薬を目指す。
P：
　睡眠状態改善傾向。
　睡眠がしっかり摂れていれば，安定して過ごせている。
　減薬の試みで，半量で寝付ける日もあるが，まだ完全ではない。
　疲労が溜まらないように，適宜休暇を取ってリセットできるようにしていく。
　引き続き現行処方do。減薬の試みは続けていく。
　2週後f/u。

【MC外来カルテ】 01/04(Mon)

S：
　この所はだいぶ眠れるようになりました。朝も割とスッキリと目覚めています。
　休みの日は，眠剤を半量にするなどして減薬を試みてます。ただ，今の所はまだ難しそうです。
　抑うつ感や不安感などもありません。
　年末年始の休みはかなり乱れた生活にはなってしまいましたが…。
　ベタナミンは「眠れなくなるのでは?」とも思い，また飲まなくても平気になってきており，しばらく飲んでません。「切っても良いのかな?」と思っています。
O：
　睡眠状態は改善傾向。眠剤の減薬を試みているようだが，まだ減薬は難しい様子。
　抑うつ感・不安感を感じなくなってきている。
　ベタナミンなしでの生活を送っており，特に支障もなく，むしろ「不眠の原因になるのでは?」と心配している。
A：
　睡眠状態改善してきており，現在の処方が合っていると思われる。減薬を試みているようだが，まだ難しいようなので，もう少し現在の処方で様子を見ていくか。
　抑うつ感・不安感などは感じなくなってきており，課題点は「睡眠」だけになってきているが，これもコントロール良好の印象。
　ベタナミンなしでの生活を続けており，不眠への心配も感じているようなので，切っても良いのではないかと思われる。いわゆる覚醒剤のようなものであるため，服用しないで済むのならその方が望ましい。
P：
　眠剤は現行処方で経過観察とする。いずれ減薬できるように，減薬への試みは進めていく。
　抑うつ感・不安感を感じなくなってきているため，課題点は「睡眠」を主としていく。少量のパキシルと頓用のワイパックスで対応する。
　ベタナミンは不要の生活ができており，服薬しないに越したことはないので，今回の処方からベタナミンは切る。
　基本は現行処方で経過観察としたいが，眠前薬のレメロンが新薬のため，2週後f/uとする。