ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/28(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 この週末は寝込んでいる。昨日はもうあまり時間もないのでほとんど何もせずに寝る。22時に床に就く。眠剤は1.5倍量服薬,ワイパックスを追加で床に就く。
 しかしなかなか寝付けない。小腹も減る。少し小腹を満たして軽くお酒を入れて,眠剤1回分その他を追加して要約寝付く。
 朝はなかなか起きられない。追加した分がやはり効き過ぎてるのか。全然起きられないまま8時近くになり慌てて支度して出勤。v/cは済ませられなかった。
 日中は安定,仕事も順調。ただし一日中眠気が強かった。今日は割と忙しかった。と言うか分配に偏りがある気がする。やたらとうちの仕事がタイトになっている。結構ツラい。
 それでも何とか定時に退勤。それから買い物をして帰宅。レコーダーからDVDに落とす作業もする。ただいつ観るのだろうか。
 まだ18時半だが,どこまでどの程度の作業ができるのか。意欲もあまり湧かないので何ができるだろうか。

・BPの変動
 朝はv/cできず。夕のBP 124/85とかなり落ち着いている。もう少し継続的に経過が追えるようにしたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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