ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/01(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日はやや遅く帰った上に,ちょっとした作業をしてしまって床に就くのが遅くなる。
 そしてまたなかなか寝付けずにいた。就寝できたのは1時半頃だろうか。
 さすがに朝はなかなか起きられない。今日もかなりギリギリ近くまで起きれず。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。今日は定時で帰宅できた。
 それでも帰ってきてから雑用を済ましていると,どんどん時間が経ってしまう。この時点で21時過ぎ。
 もう何も手を付けられないような時間。あまり遅くならないうちに床に就こう。それで何とかすんなり寝付ければ良いのだけど。
 明日は金曜日。お酒は少し控えめにして週末の時間を有効に使うようにしようか。ただ「どうせ夜更かししなくても寝込むから,夜更かしをしてでも作業をこなす」とするか「寝込まないように夜更かしは控えて土日を有効に活用する」か悩みどころ。寝込むかどうかは全く予想はできないので。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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