ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/30(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は割と早く帰れたのに寄り道をして帰宅は遅くなってしまった。なのでほとんど何も手を付けられずにはいたが,何かしらの作業はちょっとした(「コレ」と言うモノはないが)。
 これで床に就いたのが23時。ワイパックスも追加。
 しかしなかなか寝付けない。何だか気分が高ぶっている。小腹も空いてきてついつい夜食を摂ってしまう。更にワイパックスと入眠剤を追加。コレで何とか寝付く。
 朝はなかなか起きられない。寝付いた時刻が遅く,薬も追加した製だろうか。
 今日はかなりギリギリ,8時過ぎまで布団から出られなかった。v/cの余裕もなし。またv/cできていない期間が続いている。
 職場にはギリギリで出勤。日中は安定,仕事も順調。残り番だという日に限って,ホルター心電図の解析が残っているのに脳波のオーダー。「早めにお願いしたい」とのコトなので「今の方が良いですか?」と聞けば「可能なら」と。不可能ではないので受けるが。
 しかし「側頭てんかん再発」と言う依頼目的の割に,カルテを見るとそれらしい記事はない。いったい何が起きて,どうして急ぐのか分からない。患者さんは割としっかりしているので問診をするが特に訴えもない。連れてきたNs.に聞いてもエピソードの情報もない。
 この先生は奇怪なオーダーが多すぎる。しかも「オーダー上のルール」を無視したオーダーの仕方をする。何度も「オーダー上のルール」の話はしているのだが。
 検査を終えて,レポートを書いて,片付けをして,明日の準備をして,結局退勤は18時半過ぎ。
 帰宅してから少し何かに手を付けるとどんどん時間が経ってしまう。もう既に20時前。今日も何もできないまま終わるのか。
 今夜は眠れるだろうか,明日は起きれるだろうか。入眠にムラがある。非常に困る。このために朝がツラい状態が繰り返される。
 さて今日はボーナス。去年より少ない手取り。支給額そのものが減った気がするし,あとは積立の分があるからだろうか。期待・試算をかなり裏切る額だったので,必要分を考えると,最終的な貯蓄残高は大したコトない状態になる。とりあえずはプリンターだけは買い換えるのは決定。
 プリンターがあり得ないくらい値下がったので,デジ一も手を出そうと思えば出せそうだが,熟考すれば急ぐ買い物でもない。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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