ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 06/29(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りはそれほど遅くもなく,特に「コレ」と言ったコトもしていないのだが,ちょっと作業をしているうちにどんどん時間が経ってしまう。
 22時半就寝。ワイパックスを追加して床に就く。割とすんなり寝付けた。
 朝はなかなか起きられない。何とか7時半過ぎには起きたけどしばらくボーっとしてしまう。結局v.cの余裕もなく。それでも出勤はまずまず早い方。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。
 職場では特に何事もなし。帰りも定時。
 明日はボーナス。プリンターの買い換えで精一杯になるだろうが,やはりデジ一とデジタルビデオカメラが気になる。家電量販店をチラ見。チラ見のつもりがずいぶんと時間が経ってしまった。結局買い物もして帰宅できたのは19時前。「今日は余裕がありそうだ」と思っていたのに。
 昨日調べたら,何と狙っていたプリンターが4万円だったのが2.5万円まで下がっている。新機種が出た関係だろうか。コレでますます手に入れやすくなる。もう今日のうちに手配してしまおうか。待てば下がると言っても予想外の値段なのでほぼ限界だろうし,在庫が無くなるのも困る。
 まぁ明日の支給額を見てからでも良いか。とは言っても支給額に関わらず買い換えはするが。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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