ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/04(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は寝込んだ上に遅くから出掛けたのでほとんど何も出来ない状態だった。ちょっと何かに手を付けるとどんどん時間が経ってしまう。
 何とか2日分の日記は書いたが,このままだと1ヶ月以上放置になる。それでももう3時にもなるので寝るコトにした。
 今日もやはりなかなか起きられない。色々変な夢も見た。何度か目を覚ますが起床に至らず。ようやく17時起床。
 それから買い物に出掛けるが,外に出た途端に大粒の雨。買い物を追える頃に少し止んでくる。
 遅く起きたので時間もほとんど無い。とりあえず「泣かないと決めた日」のスペシャルだけは観た。CMカットでもしかしたら過剰に切りすぎたかも知れない。オープニングで観た場面がないし,話が飛んで終わりになった。もう取り返せないのがもったいない。
 まぁDVDレンタルになったらもしかしたら借りようとは前々から思ってはいたが。でもスペシャルは収録されてるだろうか。
 今日はほとんど何も手が付けられずに寝るコトになるだろう。また寝込んだ週末なのですんなり寝付けるだろうか。
 明日から「日常」が始まる。少し憂鬱。
 明日は通院日。いくらか眠れるようになったが,意欲減退は相変わらず。報告はするが対応はないだろうな。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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