ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/07(Wed) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は帰りが遅くなった上にちょっと作業をしてしまったので床に就くのが遅くなった。
 レコーダーの容量が逼迫している。どうにかしたい。色々調べているうちに大容量でUSB HDDを増設できる機種を見つける。値段もそこそこ手頃(お手軽な値段ではないが)。思わず気になり,結局ほとんど衝動的に購入してしまった。折を見て今のレコーダーはオークションで売りに出してしまうか? ただ今時ブルーレイでもないのにいくらの値段が付くのだろう。
 23時に床に就く。ワイパックス追加で割とすんなり寝付けた。
 朝はなかなか起きられない。何度も目が覚めて起きようとするが起床に至らず。かなりギリギリ近くに起床して慌てて支度して出勤。
 この所朝の寝起きが非常に悪い。「えいっ!!」と振り切れれば良いのだけど眠気に勝てない。ただベタナミン服用は出来れば避けたい(寝付きが安定するまでは)。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。なぜか出張の多い日。
 明日から学会の都合で主任は不在。人手は足りなくなるが何となくホッとする。自分も認定技師のクレジットのために金曜の終業後に出発して一泊して一日だけ出席しようと思ったが,発表もしないのに5万円もの経費を計上するのは正直苦しい。衝動買いを今月に入って2度もしてしまっている。今年は車検も控えている。
 来年は車検もないし,今度は発表する方向で考えて来年度を狙うか? 発表があればわずかながらも公費が出る。
 朝の寝起きはどうするか。目覚ましに工夫をすることを考えてみようと思う。

・BPの変動
 朝はギリギリに起きたのでv/cできず。夕のBP 129/80とまずまずの数値。悪くはない。この調子でせめて夕のBPだけはチェックしていきたい。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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