ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/11(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べも何も出来ないままムダに時間を過ごしてしまった。
 今日もなかなか起きられず。起きたのは16時。
 サポセンには間に合ったが,結局「コピー禁止タイトルになるコト」「等倍ダビングになるコト」なのだと言う。ただ「新しい方から古い方への場合はネットdeダビング」で「高速化」はできるらしいが。
 総合的に勘案して,古い方は容量も少ないコトから今までのデータを残しておいて地味にDVDに焼いていく,新しい方は容量も多くコピー管理状態でUSB HDDに待避できる,と言うコトから,新しい方をメインに使っていくコトにした。
 さてそれで解決はしたものの,いまいち気力が湧かずに出掛けられず。消化器内科に行くには間に合わなくなってしまった。仕方ないのでドラッグストアで市販のガスターを買って,通院できるまではそれでしのぐコトにした。
 それからまたちょっと作業をしているとどんどん時間が経ってしまい,今日もまた何も出来ないまま既に21時を過ぎてしまう。
 後はこれ以上の作業には無理があるので,もう何もせずに寝るしかない。
 寝込んだ週末,またなかなか寝付けないだろう。寝付けないと薬を追加するハメになるがそうすると寝起きが悪くなるだろう。悪循環だ。
 来週は主任が戻る。代わってに同僚君が不在になる。何だか面倒だ。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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