ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/10(Sat) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは行き付けの焼鳥屋に行きついつい遅くまで飲んでしまった。閉店時間も過ぎているというのに。しかもだいぶ飲んでしまって頭も痛くなってきて,これ以上何かが出来る状態でもない。
 とりあえずは古いレコーダーから新しいレコーダーに番組を移す実験だけはしてみた。i.Link RD間ダビングになるのだけど,内蔵HDD同士で移動ならコピー管理した状態で移せると思ったのにコピー禁止になった。しかも等倍での移動。コレは仕様なのか? とりあえず起きたらサポセンに電話するコトにして寝た。かなりお酒を飲んだので薬も飲まずに寝た。
 案の定なかなか起きられない。起きてちょっと出掛けたかったのだが(消化器内科通院と給油),12時間寝てもまだ酒臭い。コレじゃぁ酒気帯びだ。しかも眠いしダルいし。
 なのでまた寝てしまう。そのまま寝続けて起床したのは18時。もうサポセンもしまっている。結局対応できず。
 それからちょっと作業をしているうちにどんどん時間が経ってしまう。
 あっという間に夜中になってしまった。ほとんど何も出来ないまま寝るコトにした。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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