ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/05(Mon) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べは22時過ぎに床に就いたが,やはり寝込んだ週末のためになかなか寝付けず。0時を過ぎても眠気が来なかった。小腹も減ってる。カップラーメンを食べてしまう。
 倍量服薬状態で更に1日分を追加。ワイパックスも合計8T入れた。何とかその後寝付く。
 朝はやはりなかなか起きられない。何とか7:45に起床するもしばらく動けず。v/cもこなせず,経過を追いたいのに。
 出勤はあまり気が進まない。それでも何とかそれなりの時刻に出勤。
 日中は概ね安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。今日も脳波漬け(明日もだけど)。
 何となく主任の一挙一動・一言一句が目や耳に障ってしょうがない。散々教えてるのに,その手順通りにやらないし,その結果でデータマッチングがウマくいかないとなると,こっちの都合もムシして「どうにかしたい」とか。
 今日は通院日。予め告知済。なので他の技師は「大丈夫? 間に合う?」と気を遣ってくれるのだが。それでちょっとささいな出来事(操作しようとしたらデータリフレッシュのタイミングになって再選択しなければならなくなった状態)で舌打ちすると,まるで自分自身が責められているかのように「もう良いわ,私が後はやる」と。じゃぁ最初から自分でやるか他の人にお願いしてくれ。

・心療内科通院(詳細は外来カルテ参照)
 セロクエル増量で少し寝付きは良くなったがどうやっても寝付けないことがあること,抑うつ状態・意欲減退の状態にあること,寝起きはやや出勤拒否気味であることを報告。
 ただ「十分な処方で,これ以上のてこ入れは出来ない」とのことで,現行処方のまま経過を過ごすことになる。

 クリニックが割と空いていたので早く帰れた。それでも夕食が面倒になってラーメン屋へ。面倒になるとラーメンに逃げるクセがあるな。
 遙か昔に連れて行ってもらって美味しかった気がしていたのだが,実際は大したことない。妙な焦がし風味が漂うのは食指をそそるがスープにコクがない。ココはもう行かないと思う。
 やっと帰宅。割と早めなはずだが,しちょっと作業をしている間にどんどん時間が経ってしまう。ちょっとだけでもこなしたい作業はあるにに手を付けられるだろうか。
 もう今週から夏ドラが始まる。帰りに買った雑誌で取り上げられている。しかし春ドラを消化していない(1話も観てない)。もうただひたすらにDVDには落とすが。
 何となく,思い切ってもう少し大容量でUSB HDDを増設できるレコーダーを買ってしまおうかと思ってしまう。ホントは倹約しなければならないのだが,背に腹は代えられないし,正直「日常生活に困らない,ちょっとした病気や怪我に対応できる,その程度の貯金があればもう良いんじゃないか? 今更出会いなんぞないだろうし,このまま一人のような気がする」と感じてるので,少しハードルが下げようとしている。ネットの情報で良い感じならいっそ考えるつもり(ほぼ確定)。
 そうこうしているうちに22時半。でも何とかちょっとだけ手を付けたいことがあるのだが。少しだけ粘るか。起きれないのはどっちにしても変わらないので。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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