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・早起きはしたけどうたた寝…その後外出:
S:
プラゴミの日なので早起きした。
せっかく起きたのにその後夕方まで寝てしまった。
夕方に起きてからはドライブに出掛ける。
O:
7時半にゴミ出しで起床するも15時半まで寝てしまう。
その後はドライブに出掛ける。
精神状態は安定しており,肉体的疲労もそれほどではない。
A:
きちんとゴミ出しできる時間に起きれたことは高評価。その後うたた寝してしまったものの,外出して活動的に過ごそうとしたことは良い。
P:
多少のうたた寝はしても,早起きと外出をしていく。
・V/C:
BP 155/76,P 120,B T 36.7,kot 0。
BP高値。tachycardia(+),palpitation(-)。
・V/C:
BP 140/90,P 92,BT 34.9,kot 1。
・日中は安定:
S:
今日も安定して過ごせました。
O:
安定状態続いている。
・新人歓迎会参加:
院内新人歓迎会に参加する。
S:
同僚がうるさい。「良いチャンスだから捕まえろ」「モタモタして情けない」など…。
そもそも新人を捕まえても「まだこれから」になるし,仕事のレベルの分からないし。やたらと声をかけるのもどうかと思うし,そう言うのは見え見えなものだと思うからやりたくないのに。
結婚や恋愛もあきらめてるから,そう言う意味でもワザワザ動くのは面倒。
O:
新人歓迎会で,同僚に「女の子を捕まえなきゃ」としつこく言われる。
恋愛や結婚などはもう考えてなく,まして新人相手なので興味がないのに言われるので苛立ちを感じてる。
A:
自分の中での意識が固まっているのなら言動を真に受ける必要はないと思われる。
P:
自分の思う通りで,自分に適した動きをする。
・V/C(AM):
BP 133/89,P 71,BT 35.3,kot 1。
BP高値は機種間差ではなく,やはり高値の状態であること確認。要内科受診。
・適度に忙しかった:
S:
今日は忙しかった,苦しいと言うほどではなかったけど。でも色々考えずにすんだ。仕事にも集中できた。
O:
適度に忙しかったようで,仕事に没頭でき,状態は安定していた様子。
A:
仕事量が適量だったと思われる。仕事量及び睡眠のコントロールが安定化に繋がると思われる。
P:
仕事量のコントロールと,適切な服薬による良好な睡眠を目指す。
・外来診察:
外来カルテ参照。
S:
適度に忙しかった日々。全体としては安定傾向。
O:
仕事量の具合,睡眠状態とも良好で安定していた様子。
P:
仕事量及び睡眠のコントロール。
・V/C(PM):
BP 138/90,P 91,BT 36.1,kot 1。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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