ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ PH在宅カルテ 忍者ブログ
 
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・V/C(AM):
 BP 124/95,P 75。

・主任の不機嫌:
S:
 何の虫の居所が悪いのか,主任が別の職員と言い合いをしている。一方的に言われているような口ぶりをしながら,一方的な羽根付けをしているように聞こえた。
 気分不快にはなったが,他人事として受け止められた(そもそも他人事)。「またか…」と思えた。
O:
 主任の不機嫌で気分不快を覚えるも,きちんと「他人事」として処理できている。
A:
 感情のコントロールができているのか? 正常な感情で処理できている。
P:
 冷静にその場の状況を把握し,きちんとした感情コントロールできるようにしていきたいところ。今回はきちんと処理できているので,この様な処理法を継続していきたい。

・V/C(PM):
 BP 132/91,P 88。
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・V/C(AM):
 BP 136/94,P 80。

・安定状態維持:
S:
 落ち着いており,前向きな姿勢も変わっていません。
 調子は良いです。
O:
 安定状態維持。

・V/C(PM);
 BP 135/93,P 72。

・中途覚醒:
S:
 どうも3時間で一度は起きてしまう。その後に寝直せるから良いけど。
O:
 入眠3時間で中途覚醒。その後に寝直すことはできている。
A:
 催眠鎮静のためにワイパックスp/o。
 寝直すことはできるが3時間で中途覚醒。これ以上の眠財津以下は困難なため,寝直せているならば抗不安薬p/oでいくか。
P:
 これ以上の追加はできないと思われ,寝直すこともできているので中途覚醒時には抗不安薬p/oで。


・V/C(AM):
 BP 129/80,P 74。

・安定状態維持:
S:
 今日も特に何事もなく安定していました。
O:
 安定状態維持できている様子。

・V/C(PM):
 BP 137/89,P 68。


・安眠:
S:
 夕べはよく眠れました。目覚めもすっきりです。
O:
 一転して良眠。寝起き良好。
A:
 前日の睡眠不良の原因は不明だが,調子を上げようとして気が高まったか? 一過性と考える。
 薬は現在の処方でよい様子。
P:
 調子が良いとは言え,気を張りすぎずに過ごすことで落ち着いて就寝できるようにする。

・安定状態維持:
S:
 今日も日中は落ち着いていました。集中できたし,前向きでいられたし。
O:
 安定状態維持中。
P:
 経過観察の上,現状維持。


・睡眠不良:
S:
 夕べはなぜだかあまりよく眠れなかった。一日眠かった。
 それでも割と落ち着いてはいて,安定して仕事に熱中できた。
O:
 眠りが浅く,寝起きも悪くて日中は眠気に見舞われる。
 仕事自体は安定してこなしている。
A:
 睡眠不良の原因は不明。ここしばらくは良眠できているため一過性のものか?
 日中は安定しており,引き続き経過観察しながら調子を高めたいところ。

・通院日(詳細は外来カルテ参照):
S:
 眠れなかった日があったけど落ち着いています。前向きになってきてます。イヤなことも受け流せてます。
O:
 たまに眠れないことがあるようだが,概ね良眠できている。
 仕事も順調で,安定状態維持している。
A:
 調子を上げようとして気分が高まったか? 概ね良好なので一過性と考える。
 その他,安定状態維持できており,経過観察しつつ,調子を上げていきたいところ。
P:
 あまり気を張らずにいつつ,調子を上げていく。

・安定状態維持:
S:
 調子は落ち着いています。仕事関係も順調です。
O:
 安定状態維持しており,調子もあがっている。
A:
 「飛ばしすぎ」に気を付けつつ調子を上げていきたいところ。


・無理矢理の外出:
S:
 あまり寝起きは良くなかったけど,調子は悪くないです。
 ガス欠した原チャリを引きずって1.2km歩きました。明日は通院するのでしょうがないです。
 帰ってきてからはまったりしてます。穏やかな気分。
O:
 寝起きは悪いものの調子はよい。
 原チャリを引きずって歩く。
 気分は安定状態。
A:
 寝起きは夕べ飲んだからだと思われる。

・V/C:
 BP 148/98,P 102。
 DBP高値。tachycardia(+),palpitation(-)。


・V/C:
 BP 123/84,P 70。

・出掛ける:
S:
 友人の野暮用に付き合って出掛けた。その後に友人のおごりで飲みに行く。色々話をした。
O:
 友人の用事で車を出して出掛け,その後飲みに行く。
 安定状態維持。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
49
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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