ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 02/24(Sun) 忍者ブログ
 
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V/C(AM):
 BP 124/96,P 76,BT 35.4,kot 0。

 日中について。
S:
 PCに向かったり,買い物に出掛けたりして過ごしました。
O:
 上記Sの通り,PCに向かっていたり,買い物に出掛けて過ごす。
A:
 今回の休日は比較的活動的。
 今後もある程度は活動的な休日を図りたい所。

V/C(PM):
 BP 126/87,P 77,BT 35.6,kot 3。
 DBP相変わらず高い。

 寝付きが悪い。
S:
 寝付けません…もう3時過ぎてるのに…。
O:
 眠そうだが,3時過ぎても入眠できず。
 2時半にエバミール1T p/oするが効かず。
A:
 少しうたた寝をしたのが原因か? 30分程度であったが…。
 入眠剤が以前よりも減っていることにも起因しているかも知れない。
P:
 うたた寝は時間が短いので考えにくい。
 入眠剤は,確かにエバミールに変更になったものの,以前の処方では,ハルシオン0.25mg×1T + エバミール1mg×2T + アモバン7.5mg×1T。
 現在はハルシオン0.25mg×1T + エバミール1mg×1T。
 経過観察してみるが,それでも寝つけない場合は,ベンゾジアゼピン系への耐性も考えてアモバン7.5mg追加してもらうか?
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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