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V/C(AM):
BP 137/102,P 96,BT 35.4,kot 0。
寝起き不調。
S:
スッキリと目覚められなかった。眠い。
O:
寝起きはギリギリの時刻で,眠気も残っている。
A:
2夜連続の不眠が響いているのか?
P:
さすがに不眠の翌日なので眠れると思ったが眠れてない様子。
在庫の眠剤と組み合わせて眠剤の変更を検討。
イライラ。
職場で主任の行動にいらつく。
S:
人の話も聞かないまま勘違いしている割に,口を挟むと「いちいちうるさい」と言ってイライラする。
O:
主任の勘違いと思いつきの言動にいらつきを覚えた様子。
A:
「うるさい」と言われても,口を挟まなければ「どうして?」に陥るもの。とっかかりは悪いものの最終的には納得しているのだから,いらついても自分が正しいと思えばそれで問題ないのでは?
P:
あとあとに問題を引きずっても面倒なだけなので,煙たがられても言うべきことは言っておいた方がまだ楽と思える。
むしろ「先賢の目が無い人」と慈悲深く思える気持ちが大切。
V/C(PM):
BP 124/90,P 97,BT 36.2,koto 0。
朝からtachycardiaだがpalpitation(-)。
不眠への不安。
この所,寝付きが悪い状態に不安を持っている。
S:
今夜は眠れるのか不安です。不眠の翌日でも眠れなかったりすると,2日続いてもダメなんじゃないかと…。
O:
不眠が続いていることに対する不安と焦りを感じている様子。
A:
不眠続きへの不安と焦りは必然だが,これが余計に不眠に繋がると思われる。
P:
不健康ではあるが,「眠くなるまで飲んでしまえ」と言うくらいお酒を飲んでみるのも手かと…。
飲まずに眠れずにもうろうとするのも,飲んでグッタリするのも変わらない。むしろ寝付ければ熟眠できるので「早い時間に就寝する」と言う形でお酒を飲んでみるのも手と考える。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
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ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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