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V/C(AM):
BP 138/92,P 82,BT 35.8,kot 0。
寝起きについて。
S:
夕べはさすがに寝付けなかったけど,朝はすっきり目覚めました。
O:
8時に起床し,その後,PCに向かったりしている。目覚めも良好の模様。昼前に少しうたた寝をしている。
A:
昨日はうたた寝をしてしまったためか入眠困難だったが,今朝の寝起きは良好。昼前のうたた寝は難ありだが…。
P:
休日でも早起きできるのは良い徴候,目覚めがすっきりしているのも良い。
休日でもきちんと起きるクセを付けていきたい。
日中。
S:
日中は,昼前にうたた寝しましたが,あとは外出したりして過ごしました。
O:
車の受け取り,車いじり,買い物などして昼間を過ごす。
A:
日中に閉じこもったりゴロゴロしないで過ごすことは,睡眠へ良い意味での影響を与えられると考える。
P:
家にいると,ゴロゴロしているウチにうたた寝したりしてしまうので,日中はなるべく外に出るようにしていく。
車の中ならそれほど熟眠しないので,疲れていれば車で出掛けてゆっくり休むのも良いかと。
V/C(PM):
BP 145/86,P 94,BT 36.0,kot 1。
BP高値続いてる。DBPは日差変動大きいが,やはり基本的に高め。
2時を過ぎても寝付けず。
S:
どうしても寝付けない…寝たいのに…。
O:
寝付きが悪い様子で,2時を過ぎても寝付けずにいる。
A:
日中に覚醒保つも寝付けず。
抗不安薬・入眠剤が効いてないのか。
P:
寝付きをよくするために,リスパダール液 1mLを,中途覚醒防止のために,ベンザリン 10mg,ロヒプノール 1mg p/oするが寝付けず。
デパス 3mg p/oにて眠気誘う。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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