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V/C(AM):
BP 132/95,P 87,BT 35.5,kot 1。
寝起きについて。
S:
少し寝付きは良くなった気がします。起床後も熟眠感が得られています。それでも午後は眠くなるけど…。
O:
午後に眠くなるのは自然なこととして…。
眠前のデパスが入明に効いている模様。服薬後,それほど立たずに入眠出来てる。寝起き良好。
P:
入眠前の抗不安薬はデパスが良いのか? ランドセン錠とデパス散トレードも考えてみる。
空気の読めない主任について。
夕方,心電図の関係で問題が発生し,調査・調整図る。
S:
上司に説明をしているのに「少しは動いて」「話してばかり」「手は動かしなさい」などと空気の読めない発言を受けました。「説明中です」「途中からでは進捗も分からないしての付けようがない」と言えば「あーそう…なら良いわ」と言う皮肉を浴びるが「きちんと話してもらえばやりますよ」と応酬した。苛立ちを覚えたが応酬したことで落ち着いた。
O:
空気の読めない主任の発言に苛立ちを覚えたようだが,自分の状態を話して落ち着いている。
A:
苛立ちを感じても「あくまで自分の状態はこの状態」と言うのを述べて,やれることをやるのが望ましい。あまり真に受けて気を病むのは望ましくない。
P:
「空気の読めない人なんだな…」と温かい目で見守るくらいのつもりでいつつ,自分の主張はしておくようにする。
いざとなれば「じゃぁ知りません」くらいは言えても良いかと…。
V/C(PM):
BP 130/81,P 88,BT 35.5,kot 0。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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