ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03/07(Fri) 忍者ブログ
 
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V/C(AM):
 BP 137/94,P 81,BT 35.4,kot 3。

 早朝覚醒。
S:
 だいぶ早いけど目が覚めて寝付けなくて…。まぁゆっくり過ごしてみるか…と…。
O:
 5時頃に起床。
 やや眠気はあるものの再度寝付けないため,そのまま起床することにする。
A:
 寝付きは良かったため,5時間半程度の睡眠時間なので問題はあまりないかと…少し早いが…。
P:
 6時間前後の睡眠がちょうど良いのであまり大きな問題にはならないと考える。
 入眠良好だったことが幸い。
 就寝時刻を適宜調整していく。

 仕事について。
S:
 何かあれば「叩き台」を出さなければ誰も取り組まないのに,いざ「叩き台」を出すと猛烈な批判を浴びて原形を留めない。面倒なので「これをベースに適当に作って下さい」と締める。
O:
 システム的な問題が起き,それに対する対応メモの叩き台を作成するが,内容に批判の嵐,特に主任が顕著。
 「適当に付くって下さい」と締めて,あとは任せることにした。
A:
 「問題あり」とされながら誰も手を付けないので「叩き台を作る」と言うのは仕事意識としては重要。ただしその評価に一喜一憂するようでは精神状態は安定しない,こと批判的な評価では。
 「あとは任せる」という姿勢が必要かと。
P:
 仕事に能動的になる必要は,労働者として評価できるが,批判的なことまで気にして背負っていく必要はない。
 状況に応じて,「叩き台」だけに留めてあとは委譲するのが得策。

V/C(PM):
 BP 135/92,P 85,BT 35.5,kot 1。

 寝付きについて。
S:
 ダメだ…寝付けない…。
O:
 入眠剤服用するも3時過ぎまで寝付けず。
A:
 原因不明。昼間のストレスの問題か?
P:
 ストレスに緩和の策を講じてみる。
 行動的な緩和策講じられなければ,安定剤p/o。
 とりあえずはデパス2mg p/o。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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