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V/C(AM):
BP 134/93,P 83,BT 35.6,kot 1。
日中状態について。
S:
寝付きは悪かったけど熟眠できた。6時間くらい寝たかな。昼過ぎまでPC作業して,午後からはドライブに出掛けてきた。
O:
10時頃起床,寝覚め良好。
昼過ぎまでPC作業し,午後からドライブに出掛ける。
特に自覚症状なし。
A:
「休日は,車でも良いから昼間に外出する」と言うことはできている。気分転換になればよいと思われる。
P:
明日の日曜についても,同様に昼過ぎには外へ出られるようにする。
V/C:
BP 129/90,P 88,BT 36.2,kot 1。
睡眠について。
S:
今日も寝付けるかどうか不安です。そう思えば思うほど不安になりそうですが…。
O:
寝付けないことへの不安感ある模様。
A:
不安感が不安を呼ぶこともあるので,鎮静を図る。
P:
眠前にデパス2mg p/oで,鎮静を図る。
寝付きについて。
S:
今日も寝付けません。もう3時近くになるのに…。
O:
3時近く担っても入眠出来てない様子。
A:
うたた寝をしてしまったためか? この所寝付きが悪い状態は続いている。
P:
デパス3mg追加。
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★ 本カルテの記載形式
カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。
カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
POMR又はPOS形式のカルテには,
・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
・A(Assessment):上2者の情報の評価。
・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。
★ その他の略語
・CC:主訴
・PHx:既往歴
・FHx:家族歴
・p/o:経口投薬
・Do:前回と同内容で処置・処方
・v/c:バイタルチェック(検温)
・BP:血圧
・P:脈拍
・BT・KT:体温
・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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