ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【KC外来カルテ】 03/04(Tue) 忍者ブログ
 
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 睡眠障害について。
S:
 全然眠れないんです。特に寝付きが悪くて,22時とかに床に就いても2~3時まで眠れず,やむなく今までの在庫の薬でやっと寝付いていると言うか…。早く寝付けた日でも3時間ほどで目が覚めてしまいます。
 そのほかの症状はほとんど落ち着いてるのですが,睡眠だけがネックです。
O:
 連日寝付けない日々が続いており,寝不足のために日中に睡魔に襲われている。また疲れが十分にとれていない。
 その他の症状は安定している。
A:
 眠剤の調整を図る必要がある。睡眠が十分でないと他の精神症状を来しかねない。
P:
 入眠剤としては,エバミール錠を1Tから2Tに増量,アモバン10mg錠,ロヒプノール2mg錠を追加。
 中途覚醒防止のためにベンザリンを10mg錠を1Tから2Tに増量。
 眠剤としては,ハルシオン0.25mg錠×1T,エバミール錠×2T,アモバン10mg錠×1T,ロヒプノール2mg錠×1T,ベンザリン10mg錠×2T,ニューレプチル5mg錠×1Tとする。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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