ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 03./01(Sat) 忍者ブログ
 
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V/C(AM):
 BP 130/94,P77,BT 35.5,kot 2。

 昨夜は中途覚醒もなく,寝付きも良好で,今朝は7時半に気持ちよく目覚める。
S:
 ぐっすり寝ました。これだけ気持ちよく眠れたのは久々です。しかも休みの日なのに苦痛もなく早起きできて…。
O:
 中途覚醒なし,入眠良好。目覚めも休日にしては早く,寝起きも良好。
A:
 仕事の影響か? 仕事がない日なのでよく眠れてすっきり目覚められたかも知れない。
P:
 入眠剤の検討をするとともに,抗うつ剤・抗不安薬も検討対象か?

V/C(PM):
 BP 134/97,P 89,BT 36.2,kot 2。

 まったりと一日を過ごす。
S:
 車の修理に出掛けて代車でドライブして。あとは家でゆっくり過ごしました。うたた寝を何度かしてしまったので夜が心配です。
O:
 午前中と午後にうたた寝をしつつ,ゆっくりと過ごす。
A:
 うたた寝が睡眠に響くのは入院中からなので注意が必要。今夜の睡眠に影響でないと良いが。
P:
 一応は普通に就寝してみる。ダメであればリスパダール液・ベンザリン10mg p/o検討。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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