ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/06(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は通院日ながら割と早く帰れたのだが,帰宅してから雑用をこなしているうちにどんどん時間が経ってしまい,手を付けたい作業には手を付けられないまま23時を過ぎてしまった。
 床に就いたのは0時。ワイパックスを追加しているが割とすんなり寝付けた。
 朝はなかなか起きられない。今日もかなりギリギリ近くまで布団から出られなかった。何度か目を覚まして起きようとするのだが眠気に勝てない。
 日中は概ね安定,仕事も順調。今日も脳波漬け。脳波漬けだと主任と関わるコトがないので少し気分が楽だ。
 ただ何かの拍子で絡んだ時にちょっとムッとする感じを抱いた。
 今日は残り番。夕方になって至急の脳波。検査を終えてレポートを書き上げて,帰ろうかと思ったが,ふと見るとホルター心電図の解析が残っている。先延ばしにするのも面倒なのでコレもこなしておく。
 このため18時半退勤と遅くなってしまう。買い物をして帰宅。またお酒に手が伸びる。やはりやめられない。
 今日はどこまで何が出来るだろうか。でもあまり意欲がない。
 今日もすんなり寝付けると良いが。
O:
 夕べは遅めの就寝。
 朝はなかなか起きられない。何度か目を覚まして起きようとするのだが眠気に勝てずに起床に至らず,かなりギリギリ近くに起床して出勤。
 脳波漬けなので他人と関わるコトはあまりないので気分は楽な様子。しかし何かの拍子で主任と絡んだ時にムッとする感覚を覚える。
 残り番で,夕方に至急の脳波が入りこなす。帰ろうとしたところでホルター心電図の解析が残っているコトに気付き,コレもこなしてから帰る。
 遅めの帰宅。買い物の際にお酒に手が伸びている。
 今夜の作業や寝付きを気にしている。
A:
 遅めの就寝で朝を迎える。朝はなかなか起きられない。何度か起きようとするが眠気に勝てずに起床に至らず。
 ベタナミンは処方から外れているが在庫がまだかなりある。なかなか起きられない時はベタナミン服用を考えるか。しかし服用した日はあまり寝付きが良くない印象もある。寝付きが安定しないうちは悪循環になるのでベタナミンの積極的服用は避けた方が無難か。
 脳波漬けになるコトで他人との関わり,特に主任との絡みが減るので楽に感じている。ふと何かの拍子で絡んだ時にムッとしたようだ。どうも主任とはやはり合わない感じ(コレは他の技師も同じか)。
 「数をこなしてもう少しスキルアップしたい」と言うコトは表明しており,同僚君もその点では積極的に脳波を振ってくれる。脳波のある日は脳波に逃げて,少しでも距離をおくか。ただ「いつも」「しょっちゅう」と言うワケにはいかないだろう。
 遅めの帰宅。お酒はやめられていない。せめて量だけはセーブするようにするようにしたい。禁酒できれば一番だが。
P:
 寝起きの悪さについて,ベタナミンの積極的服用は,寝付きの悪さに影響するのであまり考慮に入れない。
 可能な限り脳波に従事するコトで,スキルアップを図るという表向きの課題をクリアするように見せて,主任と距離をおくようにしていくか。そう簡単なコトではないが。
 買い物の際にお酒に手が伸びている。止めることはできない状態。筋腫が望ましいが,難しいなら何と加療をセーブするコト,可能であれば飲まない日を作るコトを考える。

・BPの変動
 朝はv/cこなせなかった。夕のBP 126/66と落ち着いている方。
 可能ならば朝のv/cもこなしたいがなかなか起きられない状態。せめて夕のv/cだけでもこなして経過を追えるようにするか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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