ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/08(Thu) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は買い換えたプリンターが届いた。とりあえずのセットアップはしたがまだ印刷していない。本体は一回り大きいだけなのに箱はとてつもなくデカい。とても玄関から箱のまま入れられない。通路で開梱してた区内に搬入した。一回りデカいだけだが少し余裕を持って設置しなければならないので,まだ手を付けてないMacを開梱して箱はどける。
 プリンターの箱とMacの箱が居間にムダに積み重なってしまう。
 あれこれやっているうちにどんどん時間が経ってしまい,0時頃に就寝。ワイパックス追加だけで割とすんなり寝付けた。
 朝はやはりなかなか起きられない。今日もかなりギリギリの時刻に要約起床して慌てて出掛ける。当然v/cもこなせず。
 日中は安定,仕事も順調。今日の仕事量はまずまず。主任がいないと何となく和やかな検査室。やはりかなりかき乱しているコトが分かる。
 残り番の手配もしないまま学会のために欠勤の主任。他人のスケジュールにはうるさい割に自分のスケジュールは放置。ほかにも心電図カードの不備が見つかって指摘すると「私はちゃんとやった」と言い張る。じゃぁ誰かが嫌がらせで不備を引き起こしたとでも言うのか? ちゃんと出来てないから不備になるんじゃないのか? 更にエコー機のレコーダーが不調で代替品に交換になったのだが,作業立ち合いは主任。でも誰にも交換作業が完了したコトは伝えていない。同僚君が「もう代替品なんですよね?」と確認すると「はぁ? 当たり前じゃない」と。
 どうも「自分が知らなくて他の人が知っているのは気に入らない」「自分が知っていれば他人はどうでも良い」と言う感性なのか?
 今日はそこそこの時刻に帰宅。プリンターの本格的なセットアップをする。分からない点があったので昨日の時点ではセットアップしきれなかったのだ。サポートに電話してやりとりをしてセットアップ。一部謎の不完全な部分がある。メーカー担当者も図りかねると。
 そうしているうちに衝動買いしたレコーダーも届いた。このセットアップは週末にしよう。録画データの移行のことも考えなければならない。
 そうこうしているうちにもう21時半前。あっという間に時間が経ってしまう。
 何とか寝付きは落ち着いてきているようだが,寝起きの悪さはどうにもならない。少し寝付きが落ち着いてきてるし明日は週末なのでベタナミンを試してみようか。

・BPの変動
 朝はv/cこなせず。夕のBP 130/73とちょっと高め。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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