ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/20(Tue) 忍者ブログ
 
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S:
 夕べはグッタリのまま,それでも0時就寝。寝込んではいるので入眠剤は倍量服薬しワイパックスを追加。
 朝はなかなか起きられない。しかし仕事には行かなくてはならない。
 なんとか7時半に起床。しかしまだ眠い,動けない。とりあえずまたベタナミン2T服用して出勤。
 日中は安定,仕事も順調。ちょっと腹部エコーでハマる。そこから崩れて割当変更。
 午後からは1件エコーをこなしてから脳波を2件。これまた2件目は遅い時刻にスタートしたので,レポート作成やらでまた退勤が遅くなり,18時半退勤。
 原付のセルが回らない。朝は平気だったのに。納車1ヶ月半,ばてるワケないだろ。これまたショップ対応か?
 もう空腹ながら食事の意欲もなく適当なモノにする。
 また遅い帰宅となりつつも,色々作業があり,気が付けば日付変更時刻。連日の遅寝状態となる。
 自分用のお土産に買った日本酒にも口を付ける。スーッと入っていくが,ちょっとしてくると少し胃の辺りが…。これは悪酔いしそうな予感。
 グッタリなので無理はいかん。適当なところでやめた。
 連日の遅寝なのでまた明日の朝が心配。

・薬剤調整
 パキシルの離脱症状はまったくなし。サインバルタについてはもう「義務感と勢い」で仕事してるし,ベタナミンを入れているので何とも言えず。

・BPの変動
 朝はグッタリのためv/cできず。夕のBP 126/71と落ち着いている。先週の高値続きは何だったのか? やはり疲労?
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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