ポラス 分譲 ゐぬ様のカルテ 【PH在宅カルテ】 07/25(Sun) 忍者ブログ
 
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S:
 昨日は何とか午後から起きては色々と用事を済ませたが,帰りが遅くなったので,また時間的余裕もなく。ちょっと何かをしているうちにどんどん時間が経ってしまう。またも夜更かし。
 床に就いたのは3時頃だろうか。今日もお酒が入っているのでほとんど薬は入れなかったが割とすんなり寝付く。
 何度か目が覚めたもののなかなか起床に至らず。何とか起きようとしたが「あと少し…」なんてしているうちに気付けば18時。もうほとんど時間なんてない,何も出来ない。
 それからボーっとしながらちょっと作業などをしているうちに20時半になってしまう。慌てて夕食を調達して摂取してシャワーを浴びる。
 そんなこんなで既に22時を過ぎているのだが。
 相変わらず録画番組にも手が付けられていない。レコーダーを買い増ししたので,春ドラは放置して夏ドラはきちんと観ようかと思ったが,未だ一つも手を付けられず。
 日記も1ヶ月半放置。全然進まない。家事も進まず洗濯物は溜まるばかり。
 明日からまた日常に戻るので今日はそこそこで寝なければならない。
 今日は寝込んでしまったので寝付けるだろうか。
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★ 本カルテの記載形式
 カルテ記載の基本に基づいて記述しています。
 しかし最近は「カルテ」と言うよりは「日記の下書き」になってしまっている状態です。
 本来のカルテならこんなに「Subject」は長くはならないし。

 カルテ記載の基本は,客観性が求められ,またチーム医療では「誰が見ても分かる」と言うことを心掛ける必要があります。
 そこで,正しいカルテの記載法として,問題指向型医療記録,(POMR: Problem Oriented Medical Record又はPOS: Problem Oriented System)が標準的で,特に入院後の治療・看護計画を立てる上で有益な方法です。
 このカルテでは,自分を客観視して見つめ直していくためにこの手法に基づいて記述しています。
 POMR又はPOS形式のカルテには,
 ・S(Subject):主観的データ。患者の訴え,病歴など。
 ・O(Object):客観的データ。診察所見,検査所見など。
 ・A(Assessment):上2者の情報の評価。
 ・P(Plan):上3者をもとにした治療方針。
と言う記述法がされており,略して「SOAPで記録する」と言われています。

★ その他の略語
 ・CC:主訴
 ・PHx:既往歴
 ・FHx:家族歴
 ・p/o:経口投薬
 ・Do:前回と同内容で処置・処方
 ・v/c:バイタルチェック(検温)
 ・BP:血圧
 ・P:脈拍
 ・BT・KT:体温
 ・kot:大便
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プロフィール
HN:
ゐぬ様
年齢:
48
性別:
男性
誕生日:
1975/12/20
職業:
炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
趣味:
ドライブ,ウィンタースポーツ,機械いじり
自己紹介:
ゐぬです。横浜在住,32歳
職業は炎の妄想族 兼 恋のヘタな恋愛内科所属
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